Aanmelding 15e Nationale Hoornvliesdag

U kunt u op deze pagina aanmelden voor de Nationale Hoornvliesdag op 9 mei 2020 in Van der Valk Hotel in Breukelen. LET OP: U wordt vriendelijk verzocht alle velden op het formulier invullen.

Uw aanmelding

    Naam (verplicht):
    heermevrouw
    Voorletters:
    Tussenvoegsel:
    Achternaam:

    E-mailadres (verplicht)

    Telefoonnummer

    Adres
    Straat:
    Huisnummer:
    Postcode:
    Woonplaats:

    Relatie tot HPV
    lid (gratis toegang)donateur (gratis toegang)sponsor (gratis toegang)ik wil graag lid worden voor € 25,- per jaar (toegang is dan gratis)geen lid, donateur of sponsor (u betaalt € 25,-)

    Ik meld me aan en kom
    alleenmet een begeleider

    Heeft u nog opmerkingen?

    We gebruiken bovenstaande gegevens uitsluitend voor de organisatie en evaluatie van de Nationale Hoornvliesdag.
    U ontvangt binnen 5 minuten na verzenden van ons een ontvangstbevestiging.