Geschiedenis

Al in de 19de eeuw werd voor het eerst geprobeerd om hoornvliesweefsel te transplanteren. Die pogingen hadden echter niet veel succes, omdat er onvoldoende kennis bestond over de werking van de verschillende weefsellagen van het hoornvlies. Tegen het einde van de 19de eeuw lukte het wel om enkele succesvolle lamellaire transplantaties te verrichten. Pas in 1906 werd de eerste geslaagde transplantatie van alle lagen van het hoornvlies beschreven. Een groot probleem vormde de afstotingsreactie, die optrad wanneer het donorhoornvlies andere weefseleigenschappen had dan het hoornvlies van de ontvanger. Bij een afstotingsreactie wordt het hoornvliesweefsel troebel. De eerste inzichten hierover ontstonden pas in de jaren ‘50.

Het duurde echter tot de jaren ‘60 alvorens men voldoende kennis over de stofwisseling van het hoornvlies had ontwikkeld om de problemen die leiden tot het troebel worden van het hoornvlies te kunnen begrijpen. Om mooi helder te zijn bevat het hoornvlies geen bloedvaten die zuurstof en voedingsstoffen naar de cellen brengen. Zuurstof en voedingsstoffen worden opgenomen uit het kamerwater van de voorste oogkamer. Zuurstof wordt bovendien uit de buitenlucht opgenomen. Zuurstofopname uit het kamerwater wordt bereikt door een voortdurende vochtstroom uit de voorste oogkamer naar het hoornvlies en terug. De pompfunctie die hiervoor nodig is, wordt geleverd door de cellen van de endotheellaag. Functioneren zij niet goed, dan hoopt zich vocht in het hoornvlies op, waardoor het troebel wordt.

Tegelijk met het inzicht hierin ontwikkelde zich de microchirurgie. Dit betekent het opereren met behulp van een microscoop met gebruik van veel fijner instrumentarium en veel dunnere nylon hechtdraden dan voorheen. De resultaten verbeterden hierdoor zienderogen.

Tot rond 1980 werd bij hoornvliestransplantaties meestal gebruik gemaakt van vers donorweefsel afkomstig van iemand die uiterlijk 24 uur daarvoor was overleden. Zo’n hoornvlies moest binnen een dag worden getransplanteerd bij een inderhaast opgeroepen patiënt. Hoornvliestransplantaties hadden hierdoor noodgedwongen altijd het karakter van een spoedoperatie. Sinds 1980 is een bewaarmethode voor hoornvliezen in gebruik. Het donorhoornvlies wordt in een bewaarvloeistof geplaatst en in een broedstoof bij 31 Celsius bewaard. Het weefsel blijft dankzij de voedingsstoffen in de bewaarvloeistof drie tot vier weken in goede conditie. Voordelen zijn, dat er tijd is om de binnenste cellaag (endotheel) onder de microscoop op kwaliteit te beoordelen en om onderzoek te doen naar de weefselkenmerken van de donor ter voorkoming van afstotingsreacties. Bovendien kunnen de operaties langer tevoren worden gepland.

De operatie

Troebel of onregelmatig gevormd hoornvliesweefsel kan worden vervangen door een helder stukje hoornvlies, afkomstig van een donor. Deze ingreep wordt een hoornvliestransplantatie of hoornvliesplastiek genoemd. De medische termen zijn cornea-plastiek van het Latijnse woord cornea voor hoornvlies of keratoplastiek van het Griekse woord keratos, dat eveneens hoornvlies betekent.

De woorden hoornvliestranplantatie, hoornvliesplastiek, corneatransplantatie, corneaplastiek en keratoplastiek hebben alle dezelfde betekenis

Het hoornvlies kan over de gehele dikte worden vervangen, een perforerende hoornvliestransplantatie. Vervanging van alleen een oppervlakkige laag wordt een lamellaire hoornvliestransplantatie genoemd.

De middellijn van het hoornvlies bedraagt 11 tot 12 mm, maar bij transplantaties wordt meestal alleen een centraal gelegen cirkelvormig deel met een middellijn van 6-9 mm vervangen.

De operatie

Top

Perforerende hoornvliestransplantatie

Hierbij worden alle lagen van het hoornvlies vervangen door een donorhoornvlies van volle dikte. De operatie is niet ingewikkeld om uit te leggen. Met een trepaan, een soort appelboor, wordt het donorhoornvlies op maat gesneden, meestal 0,25 tot 0,5 mm groter dan de opening die bij de ontvanger met een andere trepaan wordt gemaakt. Het donorhoornvlies wordt in de opening bij de ontvanger gelegd en met nylon of polyester hechtingen vastgezet. Meestal zijn dit losse geknoopte hechtingen met één doorlopende zigzagdraad rondom (afb). Wanneer er behalve een troebel hoornvlies ook staar op het oog bestaat, kan de operatie worden gecombineerd met een staaroperatie met kunstlensimplantatie.

Top

Lamellaire hoornvliestransplantatie

Wanneer slechts een deel van de volle dikte van het hoornvlies wordt vervangen, spreekt men van een lamellaire transplantatie. Meestal betreft het de buitenste lagen van het hoornvlies, die worden verwijderd bij de patiënt en worden vervangen door een even dikke laag van de buitenzijde van een donorhoornvlies. Deze operatiemethode kan worden toegepast bij oppervlakkige troebelingen door littekens en bij de zgn. hoornvliesdystrofieën. ook worden veel patiënten metkeratoconus met de lamellaire techniek geopereerd, om aldus het centraal verdunde deel van het hoornvlies weer de normale dikte en stevigheid te geven. Deze techniek wordt genoemd: Diepe Anterieure Lamellaire Keratoplastiek (DALK).

Het is ook mogelijk om de diepste lagen van het hoornvlies te verwijderen en te vervangen door een dunne laag van de binnenzijde van een donorhoornvlies. Soms kan deze techniek worden toegepast bij bv. endotheelziekten. De naam van deze operatie is: Posterieure Lamellaire Keratoplastiek (PLK).
U kunt hier klikken om naar een artikel van Dr. Nuijts over innovatieve technieken te gaan.

Top

Het verloop na de operatie

Na de operatie verloopt het herstel van het gezichtsvermogen langzaam. Aanvankelijk is het donorweefsel licht gezwollen en nog niet mooi helder. Geleidelijk verbetert dit. Verder moet de epitheelcellaag vanuit de rand van het eigen hoornvlies over het donorstukje heen groeien. Bij een zeer langzaam herstel kan een zachte contactlens worden gegeven om het transplantaat te beschermen en het herstel te bevorderen. Soms moeten tijdens de herstelfase enkele hechtingen worden verwijderd om een mooie bolvorm van het transplantaat te bereiken.
Het zal duidelijk zijn dat een intensieve controle in deze fase noodzakelijk is. Na ongeveer vier maanden is het over het algemeen mogelijk een brillenglas of een contactlens voor te schrijven.
Door een hoornvliestransplantatie is een oog kwetsbaarder geworden. Het blijft daarom nuttig een goede, veilige bescherming te dragen in de vorm van een (veiligheids)bril tijdens werkzaamheden en bij sporten waarbij ballen worden gebruikt of lichamelijk contact kan optreden.
Tot slot mag niet onvermeld blijven dat een donor via een codicil zelf aangeeft of hij zijn hoornvliezen ter beschikking wil stellen voor transplantatie. Een voorbeeld is aangegeven in NIGZ - Donorvoorlichting

Top

Afstoting van het transplantaat

Doordat een normaal hoornvlies geen bloedvaten bevat, is de kans op een afstotingsreactie niet zo groot. Het lichaamsvreemde stukje hoornvlies van de donor wordt meestal zelfs geaccepteerd als het andere weefselkenmerken heeft dan dat van de ontvanger. Onder bepaalde omstandigheden gaat het echter niet goed.
Risicofactoren zijn bloedvaten in het hoornvlies van de ontvanger of een eerdere hoornvliestransplantatie. Een afstotingsreactie uit zich in een vochtophoping, en daardoor troebel worden van het transplantaat. De reden hiervoor is, dat de afweerreactie van de ontvanger vooral is gericht op de endotheelcellen, waardoor hun waterpompfunctie minder goed werkt. Afweerreacties kunnen worden beperkt door overeenstemming tussen de kenmerken van het weefsel van de donor en dat van de ontvanger na te streven. Dit wordt weefseltyperinggenoemd. Vooral bij de aanwezigheid van risicofactoren is weefseltypering aan te bevelen. De kans op een afstotingsreactie kan hiermee bij risicopatiënten tot 50% worden verlaagd. Het risico kan verder worden beperkt door het gebruik vanontstekingsremmende oogdruppels zoals cortison.

Bij de anterieure lamellaire keratoplastieken is het risico op een afstotingsreactiegering, doordat de endotheellaag die het gevoeligst is voor zo’n reactie, niet mee wordt getransplanteerd.

Top

Problemen met de hechtingen

Na hoornvliestransplantaties blijven de nylon of polyesther hechtingen langere tijd in het hoornvlies aanwezig. Deze hechtingen lossen niet vanzelf op en dienen dus na verloop van tijd verwijderd te worden. Soms worden na zes weken een of meerdere hechtingen verwijderd, om de bolling van het transplantaat te beïnvloeden (ofwel: om de grootte van het astigmatisme of cilinder te verminderen). De rest van de hechtingen blijft vaak een tot twee jaar zitten. In het hoornvlies verloopt de wondgenezing erg langzaam en om die reden laat men de hechtingen lang zitten voor meer stevigheid van de wond.
Het komt wel voor, dat sommige van de hechtingen enige tijd na de operatie wat los gaan zitten; deze moeten verwijderd worden soms wordt er dan onder plaatselijke verdoving enkele nieuwe hechtingen bijgeplaatst. Een losse hechting geeft klachten van roodheid, pijn en slijmafscheiding. Een losse hechting moet verwijderd worden, omdat het tot een infectie en beschadiging van het transplantaat kan leiden.